Търсим конкретен, повтарящ се дефект в система, която засяга много хора. Събираме наличните данни, документи, правила и гледни точки. Проверяваме дали проблемът е реален, системен и достатъчно ясно очертан.

Включваме хора с практически и професионален опит за да разберем как системата функционира и къде реално се появява дефектът.

Обясняваме проблема на ясен език, предлагаме и тестваме възможни решения.

Следим за постигането на системна промяна